République démocratique du Congo

L'Union a collaboré de 2006 à 2012 avec le Programme National de lutte contre la Tuberculose (PNLT) et le Programme National de lutte contre le SIDA (PNLS) de la République démocratique du Congo (RDC) en vue de développer et de mettre en place un programme de soins intégrés contre le VIH chez les patients tuberculeux vivant avec le VIH/SIDA (IHC).

Le programme IHC a introduit le dépistage du VIH et la prise en charge des patients co-infectés par la TB par un personnel de santé en charge des services TB. Les patients co-infectés commencent une thérapie préventive au cotrimoxazole (TPC) et, le cas échéant, une thérapie antirétrovirale (TAR). Le programme IHC a également instauré la numération des lymphocytes CD4 dans tous les sites. Les tests sont effectués en utilisant le même type de microscopes optiques que ceux utilisés pour la microscopie des frottis d'expectoration. Les cellules CD4 de chaque patient sont mesurées afin d'évaluer l'éligibilité à une thérapie antirétrovirale.

La première phase du Programme IHC financée par la Commission européenne a été mise en œuvre de 2006 à 2008 dans 23 centres de diagnostic et de traitement de la TB (CDT) dans deux provinces : 13 au Nord Kivu, la partie orientale du pays, et 10 au Bas Congo, la partie occidentale. Les activités au Nord Kivu se sont poursuivies dans le cadre de la seconde phase du programme IHC, également financée par la Commission européenne. Une caractéristique clé de l'approche IHC est que ces centres ne sont pas directement dirigés par L'Union mais par le secteur public (civil ou militaire), le secteur privé ou des ONG qui sont impliqués dans la fourniture quotidienne de soins de santé sur le terrain. L'Union a pour ambition que les pays partenaires soient habilités à développer et à gérer des services par l'intermédiaire des systèmes mis en place plutôt qu'en en créant de nouveaux.

De juillet 2008 à septembre 2012, date de clôture du reportage, 7.809 cas de tuberculose ont été dépistés dans les 13 centres pilotes, et 87 % ont pu être testés pour le VIH et pris en charge. En documentant précisément les tendances de la coïnfection TB-VIH, IHC a apporté une contribution significative à la connaissance de l'épidémiologie du sida en RDC ; sur la base de ces résultats, l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a revu le niveau de prévalence de la coïnfection. IHC a par ailleurs validé un modèle de prise en charge du sida à partir du réseau de prise en charge de la TB piloté par un programme national, et déployé dans un réseau de centres publics et privés. Bien que les soins soient fournis par des paramédicaux, les résultats en termes de rétention, et en termes de résistance aux antirétroviraux se situent au niveau des meilleurs résultats documentés en RDC. Ils se situent dans la moyenne haute au niveau international, ce qui compte tenu des contraintes de l'environnement constitue une performance, mais également valide la possibilité de mettre en œuvre des programmes nationaux dans ce type d'environnement. Cette capacité à renforcer les mécanismes de l'État et contribuer et à la consolidation du principe d'un État au service des citoyens constitue un résultat inattendu d'IHC.

En termes de ressources humaines, IHC a développé un dispositif de formation et de recyclage des personnels impliqués dans la prestation des programmes nationaux qui combine formation théorique et formation pratique dans des centres d'excellence. Ce dispositif satisfait aux principes de la Stratégie de Renforcement du Système de Santé et s'appuie sur l'approche contractuelle adoptée par le Ministère de la Santé. IHC a par ailleurs montré l'importance dans la configuration actuelle du système de santé congolais de maintenir une supervision spécifique pour la TB et le sida. L'intégration complète à la supervision des zones de santé ne pourra être envisagée que lorsque celle-ci aura atteint un niveau adéquat de fonctionnement et de maturité technique.

En termes de financement, IHC a défini avec précision le coût des diverses composantes des paquets de soins TB et VIH, et montré que les niveaux de financement proposés par les Fonds d'Achat de Services de Santé ne couvraient pas les coûts réels des prestations achetées, laissant le complément à la charge des autres usagers à travers le recouvrement de coûts. Par ailleurs, ces financements ne couvraient pas les coûts les plus catastrophiques pour les usagers. IHC a par ailleurs montré l'intérêt pour la lutte anti tuberculeuse de lever l'obstacle économique à l'accès aux soins tels que le propose le mécanisme d'achat de services subventionnés. Cet intérêt est cependant variable en fonction de l'épidémiologie de la maladie sociale (TB ou sida) concernée. Enfin, IHC a révélé trois risques systémiques importants : a) des mécanismes de financement à la performance ciblant de trop nombreux indicateurs sont inefficients faute de spécificité ; b) le financement d'interventions additionnelles au paquet (inclusion d'organisations à base communautaire à l'offre de soins ou utilisation de technologies additionnelles) tant que le financement des services essentiels de lutte contre la TB ou le sida n'est pas stabilisé, sape la mise en place d'un financement viable de la santé ; c) le financement inadéquat de la gratuité de la prise en charge du sida dans un contexte de recouvrement de coûts met en danger le système de santé.

En termes de technologies de santé, la démonstration de la faisabilité de la mesure de la charge virale du VIH au niveau du point de prise en charge, engagée sous IHC1 a pu être faite. Avec la possibilité de réaliser des comptages de CD4 de qualité au même point de traitement, ce résultat positionne IHC comme le premier projet en Afrique subsaharienne ayant réussi l'intégration de l'ensemble des technologies de soins du paquet à la base de la pyramide de soins. Cette avancée permet également la mise en place de la surveillance de la résistance aux antirétroviraux, et clarifie les besoins en matière d'organisation des services de laboratoire de référence en soutien à la prestation des paquets de services aux patients. La validation par l'OMS de la technologie Xpert® MTB/RIF a permis son évaluation dans le contexte épidémiologique de l'est de la RDC dans le cadre de l'intensification du dépistage de la tuberculose chez les personnes vivant avec le VIH (PVV). Cette évaluation conclut à une faisabilité limitée et un rapport coût efficacité prohibitif. Elle révèle également l'intérêt pour le dépistage de la tuberculose chez les PVV de renforcer l'offre de service de radiologie.


Globalement, IHC aura livré à la RDC une stratégie cohérente pour la prise en charge intégrée du sida et de la TB par le système de santé, et une stratégie pour le passage à l'échelle du pays de cette prise en charge. Ces stratégies ont été adoptées par le Programme National de Lutte contre le Sida. L'Union a validé la pertinence de la stratégie DOTS pour la prise en charge du sida, et en a mieux défini les éléments d'intégration dans un système de santé. La coordination des différents mécanismes de financement, que ce soit au sein des dispositifs comme celui de l'Union européenne, entre bailleurs de fonds, ou entre ces derniers et le gouvernement, reste un défi considérable.