Schéma thérapeutique de neuf mois contre la tuberculose multirésistante – les résultats de l’essai clinique STREAM nous livrent des informations essentielles

Jeudi, le 12 octobre 2017 (Guadalajara, Mexique) -- Publiés ce jour, à l’occasion de la 48e Conférence de L’Union sur la santé respiratoire, les résultats préliminaires de la première Phase de l’essai clinique randomisé STREAM, évaluant un schéma de traitement de neuf mois pour la tuberculose multirésistante, font état de résultats favorables pour près de 80 % des personnes traitées. 

Les résultats suggèrent pour ce schéma thérapeutique un niveau d’efficacité très proche du schéma de 20 à 24 mois recommandé dans les Lignes directrices de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) de 2011, lorsque les deux schémas thérapeutiques sont administrés dans les conditions de l’essai. 

Initié par L’Union en 2012, aux côtés de son principal partenaire, la division des essais cliniques du Conseil de la recherche médicale de l’University College de Londres (UCL), l’essai STREAM est le premier essai clinique international randomisé testant l’efficacité, l’innocuité et l’incidence économique de schémas thérapeutiques plus courts pour combattre la tuberculose multirésistante (TB-MR). 

La première Phase de l’essai STREAM vise à déterminer si un schéma de neuf mois, dont le taux de réussite enregistré lors d’un programme pilote au Bangladesh dépassait les 80 %, est aussi efficace que le schéma thérapeutique plus long dans les conditions d'un essai clinique. Sept sites au Vietnam, en Mongolie, en Afrique du Sud et en Éthiopie participent à cette première Phase, qui a enregistré en juin 2015 son 424e et dernier patient. 

La tuberculose multirésistante (TB-MR), qui s’entend des formes de tuberculose résistante à au moins deux antibiotiques administrés en première intention, l’isoniazide et la rifampicine, concernait près de 480 000 personnes en 2015 (source : Rapport sur la lutte contre la tuberculose dans le monde, OMS, 2016) et a été qualifiée de crise de santé publique par l’OMS. Le schéma thérapeutique de 20 à 24 mois utilisé dans nombre de pays à travers le globe est coûteux, il s’accompagne d’effets secondaires importants et représente un fardeau, tant pour les patients que pour le système de santé, en raison de sa durée. Appliqué dans un contexte de vie réelle (hors essais), le taux de réussite moyen du traitement était d'environ 50 %. 

Face à ces défis largement reconnus, les lignes directrices de l’OMS ont été mises à jour en 2016 afin de recommander un schéma thérapeutique plus court, ramené à neuf à 12 mois, à l’intention de la plupart des personnes atteintes de TB-MR dans des conditions spécifiques. Les lignes directrices reconnaissent que cette recommandation se fonde sur un très faible degré de certitude dans les preuves. 

Les résultats 

Schémas de neuf mois et 20 mois : un niveau d’efficacité très proche

Les résultats suggèrent dans l’essai pour le schéma thérapeutique de 9 mois un niveau d’efficacité très proche de celui du schéma plus long également recommandé actuellement par l’OMS mais, d’un point de vue statistique, nous ne sommes pas en mesure d’affirmer à ce jour que ce protocole de neuf mois est équivalent (un résultat favorable a été atteint chez 78,1 % des patients recevant le traitement sur neuf mois, contre 80,6 % chez les patients recevant le traitement sur 20 à 24 mois). 

I.D. Rusen, Directeur de l’essai STREAM pour L’Union, a déclaré : « En termes de résultats, le schéma thérapeutique de neuf mois a répondu à nos attentes, et les a même dépassées compte tenu des normes rigoureuses de l’essai clinique, mais le schéma proposé sur 20 à 24 mois a enregistré des résultats nettement supérieurs aux résultats rapportés dans le cadre des programmes de routine. 

« S’agissant d’un essai clinique, les patients ont été plus nombreux à terminer le traitement dans le cadre du schéma thérapeutique de 20 à 24 mois qu’ils ne l’auraient fait dans la vraie vie. Dans un contexte de programmes de routine où il est impossible de parvenir à un taux de rétention aussi élevé que lors de l’essai STREAM, le schéma de neuf mois peut en effet s’avérer plus efficace que le schéma de 20 à 24 mois. » 

Andrew Nunn, statisticien de la division des essais cliniques du Conseil de la recherche médicale de l’UCL et responsable adjoint de recherche, a observé : « L’essai STREAM offre une solide estimation comparative des résultats pouvant être obtenus par les deux schémas thérapeutiques dans des conditions d’essai strictes et dans différents contextes. Les résultats chez les patients co-infectés par le VIH sont particulièrement importants : ils suggèrent en effet que le schéma thérapeutique sur neuf mois n’est pas inférieur en termes d’efficacité au schéma thérapeutique sur 20 à 24 mois pour ce groupe de patients ». 

Surveillance à l’ECG

Les résultats préliminaires montrent que la surveillance par électrocardiogramme (ECG) s’est avérée être très utile, et même nécessaire tout au long du traitement. Ce suivi a bel et bien eu lieu durant l’essai, et une surveillance étroite s’imposerait également si le schéma devait être appliqué dans un contexte de programme de routine. 

Sarah Meredith, responsable adjointe de recherche clinique pour l’essai STREAM et chargée de cours dans le domaine des essais cliniques au sein de la division des essais cliniques du Conseil de la recherche médicale de l’UCL, a déclaré : « Nous avons ici la possibilité de chercher à améliorer le schéma pendant le reste de la Phase II afin de voir s’il est possible de réduire la nécessité d’une surveillance par électrocardiogramme tout au long du traitement. C’est l’une des nombreuses raisons pour lesquelles les essais cliniques dynamiques de ce type sont si importants, et pourquoi nous avons jugé important de publier ces résultats préliminaires si tôt que ceux-ci seraient connus. » 

Pharmacoéconomie

Pour ce qui est de l’impact économique de la TB-MR, les résultats révèlent pour le schéma de neuf mois des coûts inférieurs à ceux du traitement sur 20 à 24 mois, tant pour le système de santé que pour les patients. En Éthiopie et en Afrique du Sud où ces coûts ont été évalués, l’application du schéma sur neuf mois a permis au système de santé de diminuer le coût par patient d'au moins un tiers. Les coûts directs pour les patients ont eux aussi été réduits en raison de visites moins fréquentes auprès des établissements de santé, d’une baisse des dépenses consacrées aux compléments alimentaires, et du fait que le patient a été en mesure de reprendre le travail plus tôt qu’il ne l’aurait pu en suivant le protocole sur 20 à 24 mois. 

Fardeau associé à la posologie du médicament

Par ailleurs, le schéma thérapeutique de neuf mois implique une posologie réduite d’environ deux tiers par rapport à la posologie du schéma sur 20 à 24 mois.

Le suivi de la Phase I est en cours, et les résultats complets seront publiés l’année prochaine ; ils incluront des données tirées des dernières visites de suivi. Il est peu probable que ces nouvelles données modifient de façon importante les résultats. 

L’essai STREAM est actuellement mené par L’Union, la division des essais cliniques du Conseil de la recherche médicale de l’UCL et plusieurs partenaires clés. Vital Strategies, basée à New York, apporte son appui dans divers aspects importants de l’essai dont la gestion des médicaments et l’engagement communautaire. L’Institut de médecine tropicale et la Liverpool School of Tropical Medicine collaborent également à l’essai. 

La première Phase de l’essai STREAM (Schéma de traitement standardisé de médicaments antituberculeux pour des patients atteints de TB-MR) a été financée au travers de l’accord de coopération du projet TREAT TB avec l’Agence des États-Unis pour le développement international (USAID), et grâce à des fonds supplémentaires provenant du Conseil de la recherche médicale au Royaume-Uni et du Département britannique pour le développement international (DFID). 

Réagissant suite aux résultats préliminaires publiés ce jour, le Dr Paula I Fujiwara, Directrice scientifique de L’Union, a déclaré :

« L’Union se félicite de la performance du schéma de neuf mois dans le cadre de l’essai STREAM. Selon nous, ces résultats confirment que le régime thérapeutique peut à présent être mis en œuvre sur le terrain et devrait, dans ce nouveau contexte, continuer de générer de bons résultats pour les patients. » 

« Nous estimons que les résultats appuient la recommandation actuelle de l’OMS qui préconise un schéma plus court pour de nombreux patients, la nécessité d’une étroite surveillance demeurant une caractéristique importante du protocole. » 

« Les données scientifiques constituent les prémisses des recommandations de politiques de santé publique de l’OMS », a affirmé le Dr Mario Raviglione, Directeur du Programme mondial de lutte contre la tuberculose de l’OMS. « On ne peut que se féliciter de constater l’évolution rapide des données scientifiques sur le traitement de la TB-MR au cours des 10 dernière années. » Et le Dr Karin Weyer, Coordinatrice pour la résistance aux médicaments du Programme mondial de lutte contre la tuberculose, d'ajouter : « À l’OMS, nous sommes prêts à mettre à jour ou à affiner les recommandations de politiques actuelles relatives au schéma thérapeutique plus court pour la TB-MR sur la base de nouvelles données de qualité afin d’en transférer les bénéfices aux personnes et aux programmes qui luttent quotidiennement contre cette maladie. »

Irene Koek, Administratrice adjointe par intérim en charge de la santé mondiale à l’USAID, a déclaré : 

« L’USAID s’engage à contribuer à l'élaboration de nouveaux outils et de meilleures approches de lutte contre la tuberculose qui puissent être utilisés efficacement au niveau national. En tant que principal bailleur de fonds, l’USAID salue les résultats intermédiaires du premier essai clinique randomisé mondial STREAM sur les schémas de traitement de la tuberculose multirésistante. Nous sommes attachés à privilégier une approche centrée sur le patient et soutenons l’élaboration de schémas thérapeutiques plus courts, plus abordables et de meilleure qualité pour la tuberculose. L’USAID remercie L’Union pour le rôle de premier plan qu’elle joue dans cet effort. »

Lire la réponse de L'Union aux résultats préliminaires de l'essai clinique STREAM dans le traitement sur neuf mois de la tuberculose multirésistante.

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