República Democrática del Congo

La Unión colaboró con el Programa Nacional contra la Tuberculosis (NTP) y el Programa Nacional contra el SIDA (NAP) de la República Democrática del Congo (RDC) para desarrollar e implementar un programa de Atención Integrada de VIH para Pacientes de Tuberculosis Viviendo con VIH/SIDA (IHC) desde 2006 a 2012.

El Programa IHC introdujo la detección y gestión de pacientes de TB co-infectados llevadas a cabo por paramédicos que estaban a cargo de los servicios de TB. A los pacientes coinfectados se les comenzó a tratar con terapia preventiva por cotrimoxazol (CPT) y, a los que resultaron susceptibles, se les proporcionó tratamiento antirretroviral (ART). El IHC también introdujo los recuentos de células CD4 , con los microscopios empleados para la microscopía de mancha de esputo (técnica Dynabeads®). Los recuentos de CD4 de los pacientes fueron calibrados para valorar su idoneidad para el tratamiento.

La primera fase del Programa IHC financiado por la Comisión Europea se implementó en 23 centros de diagnóstico y tratamiento de la TB (DTC) en dos provincias: 13 centros en Kivu del Norte, Este de la RDC, y 10 en Bas Congo, Oeste de la RDC, desde 2006 hasta 2008. Las actividades en Bas Congo integraban el Programa Nacional contra el Sida a finales de 2008, mientras que las investigaciones continuaron en Kivu del Norte hasta finales de 2012, en una segunda fase del programa IHC también financiado por la Comisión Europea. Un rasgo fundamental del método IHC fue que todos los centros eran gestionados por los sectores públicos (civil o militar), privados o las ONG que participan en el suministro de atención sanitaria en la RDC. Es la visión de La Unión el que los países socios sean dotados convenientemente para desarrollar y gestionar los servicios a través de los sistemas sanitarios del lugar, más que crear otros nuevos.

Desde julio de 2008 hasta septiembre de 2012 (cuando cesaron los informes sobre el proyecto), 7,809 casos de TB fueron diagnosticados en los 13 centros sanitarios piloto, y un 87% de ellos fueron testados para VIH y registrados dentro del sistema de atención. Al documentar con precisión la tendencia de co-infección de TB-VIH, el IHC contribuyó significativamente a documentar la epidemia de SIDA en la DRC. Al integrar estos resultados, La Organización Mundial de la Salud (OMS) corrigió sus cálculos de prevalencia para co-infección de VIH-TB. El IHC también validó un modelo para la gestión del SIDA ideado a partir de la infraestructura de asistencia de TB ya existente, dirigido por el programa nacional e implementado a través de la red de instalaciones públicas y privadas. Aunque los servicios no fueron suministrados por personal médico, los resultados son positivamente comparables a otros observados en la RDC en términos de permanencia dentro del programa de asistencia y de desarrollo de resistencia a los antirretrovirales. También se comparan positivamente con los datos provenientes del África Sub-sahariana, los cuales, dadas las limitaciones relativas al contexto geográfico, resulta todo un logro en sí mismo. Los resultados confirman que es posible implementar programas nacionales en este tipo de escenarios. Sorprendentemente, el IHC también mostró que la implementación de programas nacionales a través de escenarios estables del país puede contribuir a estabilizar áreas políticamente amenazadas.

En términos de recursos humanos, el IHC desarrolló un mecanismo de formación y reciclaje para personal dedicado a la implementación de programas nacionales que combina clases teóricas y prácticas sobre servicios en centros de excelencia. Este mecanismo está en línea con los principios de la Estrategia de Fortalecimiento del Sistema Sanitario y se basa en un acercamiento contractual seguido por el Ministerio de Salud. El IHC también resaltó la importancia, bajo la actual configuración del sistema sanitario congoleño, de mantener una estructura de supervisión específica para TB y SIDA. La completa integración de la supervisión en las zonas sanitarias sólo puede contemplarse cuando se ha logrado un nivel satisfactorio de madurez operacional y técnica.

En términos de financiación, el IHC ajustó el coste de los diferentes componentes de los paquetes de asistencia para TB y VIH, y demostró que los pagos afrontados por los Fondos de Compra de los Servicios de Salud no cubren el coste real de los servicios, lo que dejaba un agujero de financiación para otros usuarios de los sistemas sanitarios a través de los costos compartidos. El IHC demostró que el control de la TB puede beneficiarse de la eliminación de las barreras económicas existentes a la hora de acceder a la asistencia, tal y como se consigue para otros tipos de asistencia sanitaria. Sin embargo, los beneficios varían dependiendo de la epidemiología de la enfermedad a tratar (TB o SIDA). Finalmente, el IHC identificó tres riesgos sistémicos importantes: a) los mecanismos de financiación basados en actuaciones que tengan como objetivo demasiados indicadores son ineficientes a causa de su falta de concreción; b) financiar intervenciones adicionales (tales como involucrar en el suministro del servicio a la comunidad donde está emplazada la organización o la implementación de nuevas tecnologías) como una prioridad del paquete básico, cuando no está asegurada la financiación de los servicios de control esenciales de TB y VIH, debilita los intentos de establecer un mecanismo sostenible de financiación sanitaria; c) no lograr la adecuada financiación de los servicios gratuitos proporcionados a los pacientes es una de las mayores amenazas para los sistemas de salud en un contexto de recuperación económica.

En términos de tecnologías sanitarias, el IHC2 finalizó las conclusiones preliminares del IHC1 y demostró la viabilidad de las mediciones de carga viral del VIH en el mismo punto de asistencia usando puntos secos de sangre. Combinado con el recuento Dynabeads® de CD4, todo el conjunto de tecnologías que permiten una atención basada en las evidencias para aquellos que sufren el SIDA puede beneficiar igualmente a los pacientes de las áreas rurales remotas. Este detalle tan importante también hizo posible monitorizar la resistencia al ART y resaltó las necesidades de los servicios de laboratorio de referencia a la hora de apoyar el suministro de los paquetes de servicios para los pacientes. La validación de GeneXpert® MDR/RIF por parte de la OMS ha hecho posible la valoración de esta tecnología para la búsqueda intensiva de casos de TB entre Personas que Viven con SIDA (PLH). En el contexto epidemiológico del este de la RDC, los resultados demostraron una limitada viabilidad y unos costes prohibitivos. También subrayaron los beneficios de la radiología torácica para la vigilancia de la TB en las PLH.

En conjunto, el IHC proporcionó a la RDC una estrategia coherente e integrada para la gestión del SIDA y la TB dentro de las instalaciones sanitarias habituales, además de una estrategia para mejorar la atención del SIDA por todo el país. Estas estrategias han sido adoptadas por el Programa Nacional contra el SIDA. La Unión confirmó la relevancia de la estrategia DOTS para la atención del VIH y dejó clara la prioridad de sus componentes dentro del sistema de salud. La coordinación de los diferentes mecanismos de financiación, ya sea dentro de una organización como la Comisión Europea o entre esta última y el gobierno, sigue constituyendo un desafío considerable.