Resultados de prueba clínica STREAM proporcionan información vital en regimen de tratamiento de nueve meses para la tuberculosis multidrogo resistente

Jueves, 12 de octubre del 2017 (Guadalajara, México) – Los resultados preliminares, publicados hoy en la 48 Conferencia sobre la Salud Pulmonar de La Unión, de la etapa 1 del ensayo clínico aleatorio STREAM muestran que el régimen de tratamiento de nueve meses que se está probando alcanzó resultados favorables en casi el 80 por ciento de los tratados.

Los resultados sugieren que el régimen de nueve meses está muy cerca en efectividad del régimen de 20-24 meses recomendado en las directrices de la OMS del 2011.

El ensayo STREAM, iniciado por La Unión en 2012 con su principal socio: la Unidad de Ensayos Clínicos del Consejo de Investigación Médica de la UCL, es el primer ensayo clínico aleatorio multicanal del mundo para evaluar la eficacia, la seguridad y el impacto económico de la tuberculosis multidrogo resistente (TB-MDR).

La etapa 1 del ensayo STREAM busca determinar si un régimen de tratamiento de nueve meses, que demostró tasas de curación superiores al 80 por ciento durante un programa piloto en Bangladesh, puede lograr un éxito similar en otros entornos. Siete sitios en Vietnam, Mongolia, Sudáfrica y Etiopía están participando en la Etapa 1. En junio de 2015, la Etapa 1 del ensayo reclutó a su 424º y último paciente.

La tuberculosis multidrogo resistente, definida como la forma de TB resistente al menos a dos antibióticos de primera línea: la isoniazida y la rifampicina, afectó a unas 480.000 personas en 2015 (fuente del informe Mundial 2016 de la Tuberculosis) y ha sido declarada una crisis de salud pública por la Organización Mundial de la Salud (OMS). El régimen de 20-24 meses utilizado en muchos países a nivel mundial es costoso, tiene efectos secundarios significativos y la duración del régimen hace que sea difícil tanto para los pacientes como para el sistema de salud. El régimen ha demostrado una tasa de éxito de tratamiento global de sólo alrededor del 50 por ciento cuando se utiliza en muchos contextos de tratamiento del mundo real.

Debido a estos desafíos ampliamente reconocidos, en 2016 se actualizaron las directrices de la OMS para recomendar un régimen más corto de nueve a doce meses para la mayoría de las personas con TB-MDR. Las directrices reconocen que esta recomendación se basa en bajo nivel de certeza en la evidencia.

Los resultados

Régimen de 9 y 20 meses muy cercano en términos de eficacia
Los resultados sugieren que la eficacia del régimen de nueve meses en el ensayo será muy cercana al régimen recomendado en las guías de la OMS de 2011. Sin embargo, estadísticamente no estamos en condiciones de decir que el régimen de nueve meses es equivalente al régimen más largo (78,1 por ciento de los pacientes que recibieron el régimen de nueve meses alcanzó un resultado favorable, en comparación con el 80,6 por ciento de los pacientes que recibieron el régimen de 20 a 24 meses)

I.D. Rusen, líder de La Unión para el ensayo STREAM indicó: "El régimen de nueve meses lo hizo tan bien o incluso mejor de lo que esperábamos dadas las normas rigurosas del ensayo clínico, pero el régimen de 20 a 24 meses lo hizo mucho mejor que los resultados informados rutinariamente por la configuración del programa”.

"El escenario de prueba significó que más pacientes completaran el tratamiento en el régimen de 20-24 meses de lo que sabemos es a menudo el caso en la mayoría de los entornos de la vida real. En los programas rutinarios incapaces de alcanzar las altas tasas de retención de STREAM, el régimen de nueve meses en realidad puede funcionar mejor en comparación con el régimen de 20-24 meses."

Andrew Nunn, estadístico de la Unidad de Ensayos Clínicos de MRC en UCL y co-investigador jefe de STREAM, indicó: "STREAM proporciona una estimación comparativa sólida de lo que se puede lograr con ambos regímenes en condiciones de prueba rigurosas y en entornos diversos. Los resultados en pacientes coinfectados con VIH son particularmente importantes ya que sugieren que el régimen de nueve meses no es menos efectivo en este grupo de pacientes que el régimen de 20-24 meses."

Monitoreo de ECG
Los resultados preliminares muestran que el monitoreo de ECG fue muy útil y necesario durante todo el tratamiento. Esto se hizo de manera efectiva durante el ensayo, y una estrecha vigilancia también sería necesaria con el uso del régimen en la configuración de programa de rutina.

Sarah Meredith, co-investigadora clínica de STREAM y profesora de ensayos clínicos en la Unidad de Ensayos Clínicos del Consejo de Investigación Médica de la UCL, explicó: "Tenemos la oportunidad de tratar de mejorar el régimen durante el resto de STREAM Fase 2 para ver si se puede reducir la necesidad de monitoreo de ECG durante todo el tratamiento. Esta es sólo una de las razones por las que los ensayos clínicos dinámicos de esta naturaleza son tan importantes y por lo que consideramos importante publicar estos resultados preliminares tan pronto como estén disponibles."

Economía de la Salud
En términos de la carga económica de la TB-MDR, el análisis de la economía de la salud realizado por la Escuela de Medicina Tropical de Liverpool muestra que el régimen de nueve meses reduce los costos tanto para el sistema de salud como para los pacientes, en comparación con el régimen de 20-24 meses. Tanto en Etiopía como en Sudáfrica, donde se midieron estos costos, el régimen de nueve meses redujo el costo para el sistema de salud de cada paciente en al menos un tercio. Los costos directos de los pacientes también se redujeron debido a la disminución de las visitas a los establecimientos de salud, la reducción del gasto en alimentos suplementarios y el hecho de que el paciente pudo regresar al trabajo antes que si fuera en el régimen de 20-24 meses.

Carga de medicamentos
El régimen de nueve meses también tiene una reducción en la carga de medicamentos de aproximadamente dos tercios en comparación con el régimen de 20-24 meses.

El seguimiento de la Fase 1 está en marcha, y los resultados completos se publicarán el próximo año, e incluirá datos de las visitas finales de seguimiento. Es improbable que estos datos adicionales cambien sustancialmente los resultados.

El ensayo STREAM está siendo implementado actualmente por La Unión, la Unidad de Ensayos Clínicos del Consejo de Investigación Médica de UCL y varios socios clave. Vital Strategies, con sede en Nueva York, respalda varias áreas importantes de la prueba, incluida la gestión farmacéutica y la participación de la comunidad. Otros socios colaboradores incluyen el Instituto de Medicina Tropical y la Facultad de Medicina Tropical de Liverpool.

La Etapa 1 del Régimen Estandarizado de Tratamiento de Medicamentos Antituberculosos para Pacientes con TB-MDR (STREAM) se financió mediante el acuerdo de cooperación TREAT TB con la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) con fondos adicionales del Consejo de Investigación Médica del Reino Unido y Departamento del Reino Unido para el Desarrollo Internacional (DFID).

LO QUE DICE LA UNIÓN

En respuesta a los resultados preliminares publicados hoy por la Dra. Paula I Fujiwara, Directora Científica de La Unión, dijo:

"La Unión está satisfecha con el desempeño del régimen de nueve meses en el ensayo STREAM. Creemos que este régimen ha demostrado ser factible de implementar en el campo y debe seguir mostrando buenos resultados de tratamiento para los pacientes.

Creemos que los resultados apoyan la recomendación actual de la OMS de cambiar a un régimen acortado para muchos pacientes, y que una estrecha vigilancia sigue siendo una característica importante del régimen.

El régimen de nueve meses realizado en el ensayo STREAM de una manera era consistente con su uso dentro de los ajustes del programa, como en los estudios de cohortes de Bangladesh, África Occidental y MSF. Estos resultados se observaron a pesar de los altos estándares del ensayo clínico, incluyendo definiciones estrictas de resultados desfavorables y períodos de seguimiento muy largos después del tratamiento.

Las observaciones a lo largo de muchos años de programas de apoyo en la gestión de la TB-MDR nos dicen que la alta retención de pacientes en un régimen de 20 a 24 meses en el ensayo STREAM no es factible en el campo y los buenos resultados del tratamiento no han sido actualizados y probablemente no se replicarán en entornos de "mundo real". Tampoco se espera que los pacientes toleren un período de seis meses de inyecciones y la enorme carga de píldoras que requiere el régimen de 20 a 24 meses.

El ensayo STREAM demuestra la importancia de evaluar los regímenes de tratamiento en los ensayos clínicos para comprender plenamente su potencial. Se necesitan más investigaciones para explorar maneras de hacer que el régimen de nueve meses sea aún más efectivo y lo más seguro posible para que su potencial pueda maximizarse. STREAM Fase 2 es un importante paso en este proceso.

El equipo ampliado del Programa de TB-MDR de La Unión espera con interés trabajar con nuestros organismos asociados técnicos, incluida la OMS, para apoyar plenamente los programas a medida que pasen a este régimen de tratamiento abreviado".

OMS:
"Los datos científicos forman la premisa de las recomendaciones de la OMS en materia de salud pública", expuso el Dr. Mario Raviglione, Director del Programa Mundial de la Tuberculosis de la OMS (GTB). "Es alentador ver la rápida evolución de la evidencia científica sobre el tratamiento de la TB-MDR en los últimos 10 años". La Dra. Karin Weyer, Coordinadora de GTB para la Resistencia a los Drogas, agregó: "En la OMS estamos listos para actualizar o refinar las recomendaciones políticas actuales sobre el régimen de TB-MDR más corto basado en datos nuevos y de calidad, para transferir rápidamente beneficios a personas y programas que lucha con la TB-MDR a diario ".

USAID:

La Administradora Asistente interina de USAID para Salud Global, Irene Koek, explicó:

"USAID se compromete a ayudar a desarrollar nuevas herramientas y mejores enfoques para combatir la TB que puedan usarse de manera efectiva a nivel de país. Como principal donante, USAID da la bienvenida a los resultados provisionales del primer ensayo clínico randomizado de STREAM del primer mundo sobre regímenes de TB-MDR. Estamos comprometidos con un enfoque centrado en el paciente y apoyamos el desarrollo de regímenes de tratamiento de TB mejores, más cortos y más asequibles. USAID agradece a La Unión por su liderazgo en este esfuerzo."

Lee aquí la respuesta de La Unión 

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