Los resultados del ensayo clínico STREAM prueban que un régimen de tratamiento de nueve meses para la TB MDR es tan efectivo como el régimen de 20 meses

Los resultados finales, publicados hoy en la revista New England Journal of Medicine, de la Etapa 1 del ensayo clínico aleatorizado STREAM muestran que un régimen de tratamiento de 9 a 11 meses es igual de eficaz en el tratamiento de la tuberculosis multirresistente (TB MDR), cuando se administra bajo las condiciones del ensayo, que el régimen de tratamiento de 20 a 24 meses recomendado en las pautas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2011.

El ensayo STREAM de La Unión es el primer ensayo clínico aleatorizado de fase III en varios países del mundo para probar la eficacia, la seguridad y el impacto económico de los regímenes de tratamiento reducidos (TB MDR). Se evaluó la Etapa 1 del ensayo STREAM para determinar si un régimen de tratamiento de 9 a 11 meses que demostrara tasas de curación superiores al 85 por ciento durante un programa piloto en Bangladesh es tan eficaz como el régimen más largo bajo las condiciones de los ensayos clínicos. El régimen de 20 a 24 meses utilizado en muchos países a nivel mundial es costoso, tiene efectos secundarios significativos y su duración dificulta tanto a los pacientes como al sistema de salud. El régimen tiene una tasa de éxito promedio de aproximadamente 50 por ciento cuando se usa en muchos entornos de tratamiento del mundo real.

Debido a estos desafíos ampliamente reconocidos, en 2016 se actualizaron las pautas de la OMS para recomendar un régimen más corto, de 9 a 12 meses, para la mayoría de las personas con TB MDR en condiciones específicas. Las pautas reconocen que esta recomendación se basa en una certeza muy baja en relación a la evidencia.

LOS RESULTADOS

El régimen de 9 a 11 meses es tan eficaz como el régimen de 20 a 24 meses en términos de eficacia

Los resultados mostraron que el régimen de 9 a 11 meses no fue estadísticamente inferior al régimen de 20 a 24 meses, en términos de eficacia. (78,8 por ciento de los participantes evaluados tuvo un resultado favorable, en comparación con el 79,8 por ciento en el régimen más largo).

No hubo pruebas de que los resultados de eficacia fueran peores en los participantes infectados por el VIH en comparación con los participantes que no portan el VIH.

I.D. Rusen, director de proyecto del ensayo STREAM, dijo: "Hasta ahora, ha habido una falta de evidencia sólida para respaldar las pautas de tratamiento de la TB MDR.  Los resultados de la Etapa 1 del ensayo STREAM ayudan a llenar ese vacío".

"Los resultados finales muestran que el entorno de la prueba significó que más pacientes completaron con éxito el tratamiento en el régimen de 20 a 24 meses de lo que sabemos que suele ser el caso en la vida real. "En los programas de rutina que no pueden alcanzar las altas tasas de retención de STREAM, el régimen de 9 a 11 meses en realidad puede funcionar mejor en comparación con el régimen más largo".

Andrew Nunn, investigador cojefe de STREAM de la Unidad de Ensayos Clínicos de MRC en UCL, dijo: "Sabemos, por los datos programáticos, que el régimen de 20 a 24 meses tiene varios inconvenientes importantes, como la dificultad de completar un tratamiento tan prolongado, los efectos secundarios significativos de los medicamentos utilizados y los malos resultados del tratamiento. Se necesitan urgentemente regímenes más cortos, más efectivos y más seguros".

"Los resultados en pacientes coinfectados con VIH son particularmente importantes ya que sugieren que el régimen de 9 a 11 meses no es menos efectivo en este grupo de pacientes que el régimen más largo".

Supervisión de ECG

Los resultados finales muestran que la supervisión del electrocardiograma (ECG) fue muy útil y necesaria durante todo el tratamiento. Esto se realizó de manera efectiva durante el ensayo, y también sería necesaria una supervisión cercana con el uso del régimen en los entornos del programa de rutina.

Sarah Meredith, investigadora cojefe clínica de STREAM y profesora de ensayos clínicos en la Unidad de Ensayos Clínicos del Consejo de Investigación Médica, en UCL, dijo: "Sabemos que la supervisión de ECG durante todo el tratamiento probablemente sea un desafío en la mayoría de los entornos del programa, donde el acceso a la supervisión de ECG es limitado. Tenemos la oportunidad de tratar de mejorar el régimen durante el resto de la Etapa 2 de STREAM para ver si podemos reducir la necesidad de supervisar el ECG durante todo el tratamiento. Esta es solo una de las razones por las que los ensayos clínicos dinámicos de esta naturaleza son tan importantes".

Economía sanitaria

El análisis de la carga económica de la TB MDR liderado por la Escuela de Medicina Tropical de Liverpool en colaboración con la Universidad de Warwick y los investigadores en Sudáfrica y Etiopía, se publicará oportunamente. Para Sudáfrica y Etiopía, este análisis presenta un desglose de los datos del sistema de salud para cada régimen, incluidos los costos de la estadía del paciente, las pruebas de laboratorio, la supervisión de la seguridad cardíaca, los medicamentos, el tiempo del personal, el apoyo social y los materiales. Etiopía presenta datos más detallados sobre los costos del manejo de los eventos adversos graves (EAS) y los costos incurridos por los participantes del ensayo, que también brindan una idea del bienestar financiero y social de los participantes en cada régimen.

Bertie Squire, coinvestigador de STREAM y líder del análisis económico de la salud, dijo "este es el primer ensayo de fase III del tratamiento de la TB que incluye una evaluación económica dentro del ensayo".  Los resultados serán útiles para los países y programas a medida que decidan si y cómo introducir regímenes más cortos para el tratamiento de la TB MDR".

Lo que dice la USAID

Irene Koek, subadministradora adjunta del Departamento de Salud Global de USAID, dijo:

"USAID se enorgullece de haber apoyado el estudio STREAM, el primer ensayo clínico aleatorizado para la MDR-TB. Este estudio ya ha servido como punto de referencia para otros ensayos clínicos de MDR-TB y, como resultado, ahora se están estudiando más regímenes de tratamiento de MDR-TB que nunca. Además, los datos de este estudio, combinados con los datos de estudios observacionales, han demostrado que los regímenes de tratamiento más cortos, menos tóxicos, efectivos y bien tolerados ahora son posibles".

Lo que dice La Unión

La Dra. Paula I Fujiwara, directora científica de La Unión, dijo:

"Los resultados de la Etapa 1 de STREAM respaldan la evidencia programática de que el régimen más corto, de 9 a 11 meses, de la Etapa 1 de STREAM es tan bueno como el régimen más largo, de 20 a 24 meses, el cual es recomendado en las pautas de la OMS de 2011, en términos de eficacia. Los estudios observacionales y los datos de pacientes individuales muestran que el régimen se comporta de manera similar en el Ensayo Clínico Aleatorizado (ECA) que en las condiciones programáticas. Esto no ocurre en el régimen anterior más largo". 

"La duración reducida del régimen más corto es una clara ventaja para el paciente y aumenta la probabilidad de que el tratamiento se complete, con un retorno más temprano del paciente al trabajo y a la actividad social".

"Los resultados de la Etapa 1 de STREAM se producen en un momento en que la ciencia de la TB avanza rápidamente; y estamos muy interesados en mantener este impulso". "Todavía hay una necesidad real y urgente de mejorar la eficacia y seguridad del tratamiento de la TB MDR, y los ensayos como STREAM y la Etapa 2 de STREAM, así como otros ensayos en curso, son una parte vital de este trabajo".

Haga clic aquí para leer la respuesta completa de la Unión.

La Etapa 1 del ensayo Régimen de tratamiento estandarizado (STREAM) de medicamentos antituberculosos para pacientes con TB MDR se financió mediante el acuerdo de cooperación TREAT TB con la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) con fondos adicionales del Consejo de Investigación Médica del Reino Unido y el Departamento del Reino Unido para el Desarrollo Internacional (DFID). El ensayo STREAM, iniciado por La Unión y patrocinado por Vital Strategies, se implementa con socios globales clave, incluida la Unidad de Ensayos Clínicos del Consejo de Investigación Médica de la UCL, la Escuela de Medicina Tropical de Liverpool y el Instituto de Medicina Tropical de Amberes. treattb.org

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